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La bientraitance au plein cœur de la narration systémique 3/3

Le diagnostic systémique libéré des risques de mauvais traitement du diagnostic nosographique

L’alliance thérapeutique est l’ingrédient indispensable à l’établissement d’une prise en charge pertinente. La preuve solide de cette réalité réside dans le fait que des outils systémiques efficaces (tels que la pensée circulaire, la recherche de la fonctionnalité du symptôme, la maîtrise des phénomènes temporels paradoxaux du temps de crise) n’auraient jamais pu être inventés si ce co-partenariat médical n’avait pu exister.

En effet, l’analyse exhaustive de l’histoire du patient et son savoir exprimé sur les jeux interactionnels dans ses systèmes d’appartenance ont permis de dégager des principes thérapeutiques importants. Ils ont permis de se désengager d’une pensée linéaire biaisée pour s’ouvrir à une pensée circulaire plus parlante. Chaque partie du système s’influence mutuellement. Chacun est agi par l’autre et agit sur l’autre dans un même mouvement.

Donc si une action produit une réaction alors cette réaction, en retour, peut modifier cette action originaire dans un même mouvement. Ce savoir sur l’interdépendance des comportements, des émotions, des croyances, des représentations entre les êtres humains offrent une vision cohérente de la réalité. Il permet de déduire le sens du symptôme. De ce fait, il donne les pistes de travail afin de substituer au trouble du patient une solution moins sacrificielle afin de rééquilibrer son système.

Le diagnostic linéaire, se référant à une description figée des symptômes et des maladies, offre peu de possibilités d’avancement. Certes, il met en avant une information scientifique sur la nature du manque. Il requiert en cela la participation aidante du soignant. Par contre, l’implication du patient est nécessaire afin de donner sens à ce manque.

Chaque histoire est unique et ne peut être réduite à une classification sur les déficits. Le diagnostic nosographique entrave la prise de connaissance du récit de vie singulier des personnes rencontrées. Il conduit aux stéréotypes, au non-recueil d’informations dans leur exhaustivité. Il influence les regards et mène trop souvent à l’impasse thérapeutique. Le souffrant a tendance à s’enfermer dans un mouvement passif lorsqu’il décode sa souffrance à partir d’une nosographie. Il ne s’approprie pas sa douleur et l’attribue à des facteurs extérieurs et non maitrisables. Il se fige alors dans sa problématique de manière victimisée « Si je n’étais pas bipolaire, cancéreux, je pourrai faire tant de choses ! ».

Ce discours parasite les possibilités d’avancement du sujet, non conscient de sa position d’acteur par rapport à son devenir. Seule une analyse profonde de l’histoire et du fonctionnement du sujet révèle les chemins à emprunter afin d’ouvrir un champ des possibles. Il n’y a pas un récit entendu qui n’ait dévoilé son sens et la légitimité de ses protagonistes lorsqu’il a été élaboré.

Chaque défense, réaction, ressenti, jeu relationnel, pensée, comportement, délire, symptôme sont, potentiellement, interprétables lorsqu’ils sont associés aux éléments historiques et contextuels périphériques leur donnant sens. L’importance de se livrer à une enquête détaillée concernant le vécu du consultant est alors primordiale. Cette narration guidée, par le thérapeute, donne les clés à son auteur. En échangeant, le patient découvre une logique et une pertinence à son fonctionnement et ses dysfonctionnements.

Le diagnostic nosographique fait, de ce fait, obstacle au déploiement de ce récit singulier puisqu’il généralise là où il faut encourager la mise en mot d’un vécu individuel. Sans cette dynamique d’expression, le consultant ne peut accéder aux raisons de ses actes et ressentis et par là même il ne peut trouver ses solutions. Il doit comprendre pourquoi ses anciennes stratégies défensives ne sont pas opérantes. La narration impliquée de son histoire permet une mise en lien génératrice de sens. Ainsi, il ne faut pas oublier d’envisager le diagnostic linéaire dans sa dimension défensive afin d’éviter l’enfermement dans des processus thérapeutiques schématisés non opérants.

Le diagnostic systémique est opérant dans la mesure, où le sujet est amené à travailler le problème à partir de ses richesses et de ses compétences. En effet, le symptôme est envisagé dans sa dimension pleine et non dans sa dimension manquante  (contrairement au diagnostic nosographique linéaire). Il est appréhendé dans sa connotation informative. Il renseigne sur les dysfonctionnements communicationnels. En cela, il livre les solutions au problème. Il permet de rechercher d’autres moyens non symptomatiques pour pallier aux défaillances relationnelles qu’il met en relief.

Le paradoxe thérapeutique né de processus adaptatifs laborieux

Un système d’appartenance à ne pas négliger, dans le système thérapeutique, constitue le système d’adaptation au changement. Sa prise en compte est essentielle afin d’assurer la bonne marche de la prise en charge. En effet, les lois d’intégration de  la nouveauté dans un cadre familier sont importantes à maîtriser afin d’aménager une dynamique d’aide pertinente. La prise en compte du système d’ajustement  évite bien des biais temporels et d’appréciation.  Des grands principes paradoxaux tels que la recrudescence des symptômes dans le début de leur résolution, la nécessité de l’introduction progressive de nouveaux schémas défensifs, se dégagent de la considération de ces propriétés systémiques.

Le symptôme, appel au changement, s’accentue dans les premiers temps de sa résolution puisqu’il intervient comme force opposée à la transformation. Dans la dynamique systémique, la recrudescence des troubles dans les débuts d’un traitement s’éclaire. Ce regard élargi permet au soignant de considérer les régressions comme des processus naturels sur le chemin d’avancement. Cette information évite bien des découragements du côté des soignants et des patients. Elle permet surtout d’être attentif à la nature et l’intensité des résistances contextuelles afin d’adapter le degré et la forme d’intervention thérapeutique.

En effet, plus le patient est dans une rigidité de transformation existentielle signifiante, plus l’élément étranger du traitement devra être intégré progressivement lorsque cela est possible. La systémique donne les codes d’un partenariat pertinent entre patient et soignant. L’écoute du souffrant dans son histoire de vie permet de comprendre la manière dont s’articulent ses troubles à ce vécu de crise. Elle donne les clés afin de respecter le rythme plus ou moins phobique du patient dans sa confrontation au changement. Cet ajustement est lui-même associé aux capacités adaptatives du sujet à réorganiser  ses fonctions dans ses systèmes d’appartenance. Le symptôme vient en effet révéler la rigidité du déséquilibre, les transformations interactionnelles signifiantes auxquelles le sujet doit se confronter et le rythme d’avancement.

Les résonances personnelles de l’aidant dans le système thérapeutique

Un dernier système très important à prendre en considération dans la démarche « bientraitante » est le système représentationnel de l’accompagnant.  Ses croyances et Ses divers schémas de pensée, construits sur son histoire de vie, vont en effet  impacter l’évaluation du traitement mis en place. Les interférences communicationnelles, engendrées par l’irruption du miroir déformant des problématiques non réglées de l’aidant, vont alors entraver la compréhension clinique de ce qui est vécu dans « l’ici et maintenant » de la relation thérapeutique.

Cette réalité  met en relief l’importance de ne pas négliger les fragilités personnelles de l’écoutant et leur résonnance dans le système thérapeutique. Pour cela, il est essentiel que les aidants disposent d’outils de travail indispensables tels les supervisions et les groupes de parole. Seuls les temps de partage interpersonnel, de centration sur ses résonances internes, de prise de recul, d’analyse groupale permettent une étude pertinente des situations cliniques. Ils évitent le biais des déformations personnelles de l’accompagnant et l’écho émotionnel trop bruyant de certaines prises en charge. En effet, les dysfonctionnements du sujet fragilisé peuvent réveiller les propres fragilités de son interlocuteur. Dans cette dynamique, il est essentiel de proposer un espace où l’aidant pourra réfléchir à la manière dont ses manques personnels parasitent le soin.

Pour donner davantage support à la manière dont ces projections internes peuvent être signifiantes dans la qualité d’un suivi, voici quelques pistes de réflexion. Le sujet soutenant peut, entre autre, induire chez le souffrant des mouvements indifférenciés handicapants lorsqu’il présente une problématique d’affirmation non dénouée. Il peut éprouver des difficultés à suivre des souffrants au fonctionnement limite, hystérique, obsessionnel s’il est parasité par les résonances d’un conflit antérieur avec des protagonistes de même personnalité. Il peut occulter, dans ses échanges thérapeutiques, des informations importantes sur la fratrie, la relation de couple, l’attachement aux enfants si ces liens sont sensibles dans son histoire de vie. Il peut encore s’enfermer dans une évaluation stérile et critique des symptômes, expression d’une névrose non réglée !

Cette série d’exemples n’est qu’une ébauche furtive de la manière dont les résonances contraignantes de l’aidant peuvent parasiter les suivis. Ces illustrations diversifiées sont destinées à mettre en relief la manière dont l’histoire personnelle de l’accompagnant, dans ses dimensions obscures, peut facilement impacter la qualité des prises en charge ! Cette réalité clinique est  souvent occultée. Le corps médical est pris dans un paradoxe d’intervention.

Le soignant est son propre outil de travail. Il ne peut donc être compétent avec ses patients que s’il est un bon aidant vis-à-vis de lui-même. En effet, il doit guider le souffrant dans la prise en charge de ses dysfonctionnements. Il doit, pour cela, être capable de repérer ses propres fragilités et les maîtriser s’il ne les a pas encore dénouer. Il est indéniable que s’il n’a pas cette disposition, ses problématiques personnelles impacteront la qualité du suivi. Une des bases éthiques est donc de s’engager dans cet exercice de soin avec la motivation essentielle à travailler ses manques. Le recrutement des soignants devrait pouvoir s’étayer sur cette condition indispensable.

La politique actuelle est loin de l’aménagement prioritaire d’espaces de réflexions et d’introspection pour tout soignant. La société est piégée dans des principes erronés, des objectifs de rendement, de performance et d’urgence. Le biais temporel est là encore le principal acteur de cette dichotomie entre soin et travail. Le respect, donné au temps nécessaire à la réflexion avant d’agir, demeure un point capital à toute possibilité d’avancement. A quoi sert de se perdre dans une production inopérante car non élaborée ? La dimension de soin souligne encore plus l’importance d’un travail dans le bon rythme. L’efficacité médicale est intriquée au paradoxe temporel.

Plus les soignants lâchent prise, plus ils prennent le temps et le recul nécessaires afin d’analyser les situations cliniques, plus ils peuvent proposer des prises en charge pertinentes. La systémique met, ainsi, en relief la composante ralentie du soin : Plus de réflexions, moins d’actions pour de meilleurs soins et un meilleur travail.

Conclusion

Pour terminer, je voudrais simplement vous raconter une anecdote :

Un médecin justifie l’abandon d’une prise en charge par le fait que le patient ne lui parle pas. Il reproche à la psychologue d’entretenir une relation privilégiée avec le souffrant. A la question de sa collègue « Lui poses-tu des questions, comment t’intéresses-tu à son histoire de vie ? », il répond « non parce qu’il ne parle pas ! »

Est-ce que cette anecdote vous aide à repérer les compétences essentielles de deux experts : celui qui détient les informations indispensables et celui qui sait les faire dire pour proposer une grille de lecture pertinente. La consultation partagée est alors au cœur de la réussite de l’acte de bientraitance ! Selon moi, il ne peut pas se concevoir une attitude d’aide, de respect, d’attention et d’implication positive auprès d’une personne fragilisée sans cette réflexion contextuelle et systémique !

La bientraitance au plein cœur de la narration systémique 2/3

Un exemple clinique signifiant : le cas de Monsieur X

Le Docteur D avait exprimé une incompréhension et un réel désœuvrement lors d’une décompensation délirante de Monsieur X, un  de ses patients dépressifs chroniques. Alors qu’il exprimait une inquiétude importante pour celui avec qui il avait construit une alliance thérapeutique solide, je ne pouvais m’empêcher de commencer à espérer une vie meilleure pour ce patient. Certes, le chemin serait dangereux mais la rébellion de son psychisme marquait qu’il ne pourrait plus jamais emprunter les voies défensives chaotiques d’antan.

Le souffrant serait dorénavant obligé de faire face à ses fantômes inconscients afin de retrouver le bien être. Une psychothérapie de deux ans permit ce dénouement. Le patient passa par des étapes douloureuses et déstabilisantes. Il ne pouvait, en effet, se désengager très lentement d’une « manie psychique » héritée des anciens, pathologiquement défensive, et en lien avec une histoire familiale trigénérationnelle complexe. La retraite et le départ des enfants avaient sans nul doute étaient des événements du cycle de la vie dangereusement précipitants mais paradoxalement constructifs durant ce réveil d’authenticité !

Monsieur X avait, dans son parcours de vie, traversé un grand nombre d’épisodes dépressifs. Les traitements signifiants administrés, à chaque temps aigu, lui avaient permis de récupérer un état de stabilité suffisant à la reprise des modalités de fonctionnement anciennes. Toutefois chaque période pathogène, soignée par ce leurre chimique, ne faisait qu’accentuer la problématique sous-jacente et rigidifier les dysfonctionnements ! De la même façon qu’un virus devient plus résistant aux médicaments lorsque le contexte environnemental de sa prolifération n’est pas suffisamment maîtrisé par les humains, un conflit interne s’enkyste davantage si les systèmes d’appartenance dans lesquels il se développe ne sont pas assez considérés. La camisole chimique est ainsi autant pour le virus que pour la souffrance psychique un remède éphémère ! La douleur morale est condamnée à s’intensifier si son contexte d’expression n’est pas traité !

Ce parallèle métaphorique est donc destiné à souligner l’importance d’une approche exhaustive d’un problème afin de l’appréhender de manière pertinente. Un regard trop médicalisé sur la maladie mentale conduit au non-sens, voire à l’accentuation des troubles !

Une aide pertinente respectant le rythme phobique du souffrant

L’état de tension massif, dans une problématique saturée, doit très lentement diminuer pour que l’élaboration de ce conflit interne puisse s’opérer. Chaque remaniement psychique mobilise un stress indispensable au dépassement du changement. Faire baisser trop rapidement la charge résistante, c’est se priver de l’ingrédient anxiogène indispensable à une adaptation progressive. Si la tension diminue trop vite, le souffrant ne dispose plus du carburant suffisant à l’élaboration du problème.

L’apaisement immédiat, dicté par le sédatif, ne peut alors se traduire que dans la pulsion de mort puisqu’il n’est pas possible d’effectuer ce soulagement psychique instantané par un travail introspectif express ! Le psychisme ne peut se mettre au diapason de cet état physiologique chimiquement apaisé qu’en s’inhibant totalement dans un sommeil profond : la mort. En effet, à partir du moment où la pensée fonctionne à minima, il ne peut y avoir que dissonance déstabilisante entre un mental non délivré de ses angoisses et un corps décontracté. Puisque le souffrant ne peut se libérer aussi rapidement de ses tensions conflictuelles, puisque des remaniements psychiques longs sont nécessaires, la guérison imminente dictée par la petite molécule ne peut trouver cohérence que dans le recours à l’inertie psychique totale ! La demande paradoxale de guérison dans la tension se trouve dans cet unique dénouement mortel trouvé par la psyche.

Sachant que dans la problématique très rigidifiée d’une crise enkystée, chaque mouvement minime d’avancement positif suscite un stress intense, le chemin est long et périlleux avant d’atteindre un nouvel équilibre stable et non contraignant.

Ma réflexion s’est davantage posé sur le traitement médical des troubles mentaux dans la mesure où mes patients souffrent plus de pathologies psychiatriques. Toutefois, je rencontre également des consultants atteints de maladies somatiques lourdes. La considération par les soignants, de la manière dont ces malades se positionnent dans leurs systèmes d’appartenance, est tout aussi importante dans la qualité de la prise en charge proposée.

Cette co-construction thérapeutique du sens du symptôme, dans le contexte où il est apparu, permet d’extraire les fragilités défensives du patient afin de ne pas les alimenter au travers d’un dispositif médical non adapté.

Ainsi,  le système thérapeutique réunit l’aidant et l’aidé un travail de co-partenariat leur donnant une position symétrique. Le savoir du patient est aussi signifiant que le savoir de l’accompagnant. Le premier  détient la maitrise des sciences humaines, le deuxième a accès au contexte le plus pertinent à établir pour faire opérer la pensée de l’autre. L’intérêt de ce partage est de créer une complicité où chacun osera questionner, détailler, approfondir car la censure de l’infériorité n’existe pas.

Les bienfaits d’une position basse ou symétrique de l’aidant

La position actuelle de l’aidant est malheureusement souvent ancrée dans un paternalisme révélant ses fragilités narcissiques. Les réunions cliniques sont remplies d’exemples où les fragilités du consultant sont systématiquement abordées. Par contre, les manques et les remises en question du soignant sont quasi absents. Ce constat souligne une réalité alertante. L’aidant ne s’autorise pas à apprendre et à à être curieux pour découvrir le plaisir d’avancer et de donner.

Les diagnostics nosographiques envahissent le discours des médecins lors des échanges cliniques. Ils révèlent le besoin de réassurance dans des schémas assez rudimentaires. Ils mettent surtout en relief la phobie des soignants à affronter leurs manques. Si la connaissance sur les processus psychiques n’en est qu’à ses balbutiements, c’est bien que l’homme a peur de se pencher sur ses fragilités. En effet, le fait de travailler les lacunes oblige systématiquement à un apprentissage et donc à un avancement. Le problème n’est donc pas le manque. Il est au contraire nécessaire à tout désir, à toute pulsion vitale. Le principal biais est la phobie de l’homme à élaborer ses failles. Ses groupes d’appartenance ne transmettent pas suffisamment l’idée d’un droit de défaillir, de la nécessité d’ailleurs de ne pas être parfait.

Au contraire, la société actuelle le presse davantage de tout maîtriser et de tout réussir ! Cette attitude systémique a de lourdes résonances puisqu'elle entrave le processus d’évolution de l’homme. Cette pensée alimente les fragilités narcissiques humaines puisqu’elle entretient l’idée délirante que le savoir doit se construire de façon innée et non sur des bases déficitaires. Ainsi, la stratégie défensive inconsciente, face à cette honte du manque, est de la projeter sur autrui. Les soignants comme les patients doivent apprendre à légitimer leurs faiblesses mais ils doivent aussi apprendre à refuser de les dénier.  C’est la condition pour intégrer un savoir constructif.

La position basse adoptée avec les consultants depuis plus de 15 ans m’a ainsi permis d’apprendre énormément. En effet, la capacité à reconnaître ses manques se traduit par une curiosité importante et une application constante à se remettre en question. Ainsi la compétence, à co-construire avec le patient des représentations systémiques structurantes, s’est étayée sur l’acceptation de mon inexpérience originelle. L’acceptation d’afficher une image de non expert auprès du patient a permis de questionner et de recueillir les informations nécessaires à la compréhension de nombreux processus psychiques.

L’investigation approfondie de l’histoire singulière de chaque consultant aide, en fait, à saisir la pertinence de la pensée systémique lorsqu’elle s’applique à ‘individu. Chaque jour, j’apprends car chaque jour le consultant livre une histoire de vie permettant d’élargir mon champ d’horizon sur les lois communicationnelles du bien-être. Le consultant a la solution dans son problème. Il détient le savoir essentiel. Le regroupement de nombreux récits de patients met, en effet, en relief des règles universelles à dégager du fonctionnement humain. Le soignant, fort de ce partage avec un grand nombre de souffrants, pourra alors aider ceux-ci à décoder leurs fragilités défensives.

Ainsi, chacun participe à la construction d’un savoir qui fait avancer. Le patient et le soignant puisent, mutuellement, dans les connaissances de l’autre les clés de l’avancement thérapeutique. Cette évolution ne serait donc pas possible si l’information n’était recherchée que d’une manière unidirectionnelle. Il faut, en effet, à la fois la grille de lecture du soignant et le témoignage de l’expérience intra et inter-subjective des patients.

La suite de cet article (3e et dernière partie) la semaine prochaine...