La puissance thérapeutique des narrations paradoxales et systémiques (Partie 2)

Interventions thérapeutiques découlant de cette logique systémique

Le sens donné à la souffrance, sous l’angle de la systémique, est inducteur de nombreuses règles d’intervention signifiantes à respecter dans le bon accompagnement du consultant. Si l’avancement du patient nécessite que celui-ci se désengage d’une fonction d’inhibiteur du changement au sein de son groupe rigide, plusieurs dispositifs thérapeutiques sont à mettre en œuvre pour faciliter cette dynamique.

Offrir un cadre sécurisant pour oser penser le changement

La réussite du traitement réside dans la capacité du patient à se désinscrire de fonctions indifférenciées dans ses systèmes d’appartenance. Ce remaniement profond de sa place induit automatiquement des peurs, des doutes et des résistances considérables au changement. La présentation d’un cadre thérapeutique sécurisant est alors indispensable pour que le patient ose expérimenter l’inconnu.

Proposer un cadre chaleureux et confortable

Recevoir le patient dans un lieu, symbole d’ouverture, d’authenticité et de bienveillance, est primordial. Si le soignant livre, le premier, la sensibilité et subjectivité de son univers, au travers du cadre présenté, alors le souffrant, rassuré de cette symétrie relationnelle, ose ce que tout entretien veut induire : la levée de défenses rigides.

Assurer la sécurité dans la solidité du cadre

La détermination du thérapeute à assurer le maintien des conditions nécessaires au bon déroulement d’un travail psychique est une qualité essentielle. Il met sa fermeté au service de l’intérêt du souffrant. Il témoigne de sa solidité et de sa capacité à affronter les moments de tension avec le consultant afin de le guider dans l’avancement. Il est ainsi attentif à ce que celui-ci ne déborde pas le cadre et respecte ses règles. Sa solidité doit donner le courage au souffrant de défier ses peurs de transformation.

La dynamique directive, attentive et rassurante du début d’entretien

Le consultant a besoin d’une contenance et d’un guidage rassurant durant les premiers temps de l’entretien. L’écoute flottante est à bannir des premiers échanges lorsque le souffrant cherche dans le regard du soignant des points d’ancrage. En hospitalisation, les premières attentions et paroles sont destinées à questionner le patient sur son vécu actuel dans ce lieu de soins : s’est-il facilement adapté aux repères nouveaux de ce cadre, est-il difficile pour lui de vivre en groupe, dort-il ou mange-t-il bien ? parle-t-il facilement aux infirmiers ? Est-ce que son entourage lui manque ? Cette attitude soucieuse et maternante, durant ce temps de crise régressif, est essentielle à l’instauration du lien.

Posture du thérapeute pour induire le changement systémique

La connotation positive du symptôme et l’attitude neutre induite par cette dynamique

La connotation positive consiste à considérer favorablement les symptômes du souffrant en les reliant à l’objectif bienveillant de maintenir la cohésion du groupe auquel il appartient. Le système rigide et traumatisé a peur, de manière erronée,  de tout changement de sa structure. Le trouble apparait alors comme une résistance sacrificielle du patient désamorçant  toute réorganisation crainte dans son clan.  De même, les comportements symptomatiques des autres membres du système sont également énoncés dans une dimension positive, et dans cette intention d’union préservée entre chacun d’entre eux. Tout le monde est inscrit dans un but commun salutaire de protection de son identité groupale perçue comme menacée. La connotation positive permet de solidifier le narcissisme du patient puisque ce qu’il appréhendait comme critiquable, de son ressenti et de ses agissements, peut être maintenant regardé sous un angle valorisant. En connotant également les comportements symptomatiques de l’entourage comme bienveillant à l’égard de l’ensemble du groupe, le souffrant peut se dégager de l’idée de ne pas être aimé, apprécié, suffisant pour les siens. Il est le porteur de la pathologie car il se présente comme le plus sensible et le plus généreux pour assurer cette fonction d’autoconservation groupale. L’attribution des rôles, au sien du système, s’est ainsi faite naturellement selon les personnalités en présence. Le souffrant est acteur de ce choix et il a accepté implicitement cette répartition des places. Grâce à la connotation positive du système dans son ensemble, le thérapeute s’affiche neutre vis-à-vis de tous les membres. Personne n’est présenté dans un jugement péjoratif.

La position basse du thérapeute

La position basse du soignant doit permettre de souligner le rôle de « guide » qu’il tient auprès du consultant. Le thérapeute ne détient aucun savoir si ce n’est celui d’aider le patient à trouver ses propres solutions.  Ses compétences résident dans une écoute exhaustive et une curiosité entière pour les jeux relationnels dans lesquels il baigne. Ces aptitudes permettent d’extraire les informations détenues par le souffrant et nécessaires à la résolution du problème. Il se présente comme celui qui facilitera la résolution de ces interrogations en reflétant au sujet la réponse singulière et pertinente cachée derrière son discours systémique. La position basse favorise également la complicité car elle permet d’accéder à des données supplémentaires. Témoigner au sujet de notre manque dans l’incompréhension de ses dires ou de ses émotions constitue un moyen d’investigation toujours plus étendu. Il permet de multiplier les opportunités du dévoilement d’un matériel psychique signifiant. Manifester ses manques et fragilités, c’est autoriser implicitement le consultant à faire de même. Par mimétisme, il découvre qu’exprimer ses failles est, non un handicap, mais une force d’avancement. Seuls ceux qui reconnaissent leurs imperfections peuvent apprendre et grandir. Enfin, restituer au sujet sa position centrale dans ce travail thérapeutique est renarcissisant durant un temps où l’identité est fragilisée. La personne intègre dans ce mouvement toute sa valeur et la responsabilité de ses actes et de son existence.

Le thérapeute est dans la curiosité du détail

L’analyse concrète et exhaustive des jeux interactionnels est essentielle à la compréhension de la souffrance du sujet. Elle permet de cerner les zones d’indifférenciation du patient. Cet éclairage donne les repères afin d’accompagner le souffrant dans une solidification de son individuation. Ils révèlent les séquences défensives et comportementales à modifier, du côté du patient, afin de se désengager de sa fonction de patient désigné. L’investigation approfondie sur les données communicationnelles vérifiables est protégée du biais des interprétations subjectivées de son locuteur. Par conséquent, ces informations mettent en relief la manière dont les conflits intérieurs du patient déforment le descriptif de la nature des échanges. Grâce à l’enquête détaillée sur les conduites verbales et infraverbales de chacun, le thérapeute peut détecter les dysfonctionnements individuels et communicationnels. Par exemple, l’étude concrète des jeux relationnels peuvent mettre en relief que celui qui se dit « méchant » est un homme non affirmé qui commence à mettre des limites à ses enfants, que celle qui se dit « mythomane » est une personne qui camoufle la problématique de jalousie excessive de son mari. La dichotomie entre l’appréciation du patient et la réalité interactionnelle est la voie indéniable d’accès à sa problématique.

L’humour du thérapeute

L’humour favorise la mise en lien et défie les peurs phobiques. Elle respecte, bien sûr, le caractère douloureux de certaines thématiques mais elle a toutefois pour ambition de rappeler la dimension profondément humaine de toute chose. Ainsi, le thérapeute peut exagérer, caricaturer certains traits de personnalité, défensifs, certains actes et pensées du patient afin de créer un temps d’une bienveillante attention et dérision. Il pointe alors la problématique enkystée derrière ces comportements rigidifiés et redondants. Des provocations enjouées telles que « Vous et votre symptôme de Jésus Christ », « Sans blague, c’était à peine prévisible de votre part ! »  aident à relativiser pour mieux se confronter au problème. L’humour peut être également exprimé en adoptant une position d’humilité. Rire de soi et de ses manques permet de transmettre au consultant une vision positive de la liberté offerte dans la reconnaissance de son incomplétude. Rire, c’est défier la peur du manque et accepter qu’être vivant, charmant, intéressant, c’est justement ne pas être parfait. L’humour crée alors un temps de complicité où deux personnes partagent leurs fragilités. Le vécu d’une relation asymétrique durant l’entretien s’estompe alors. L’identification au thérapeute peut opérer et permettre l’intégration plus aisée des différents processus psychiques encouragés durant les séances.

La provocation du thérapeute

L’attitude provocatrice peut être une manière d’utiliser le paradoxe et l’exagération dans son sens thérapeutique. Le soignant utilise cette forme communicationnelle afin de transmettre son irritation bienveillante face aux comportements démesurés et sacrificiels du souffrant à l’intérieur de son système.

« Non, non, dans l’intérêt de votre famille, je pense qu’il serait plus profitable de ne pas sortir de votre dépression ! »

« Vous n’y pensez pas qui va s’occuper de votre mari si vous travaillez à l’extérieur ? »

« Ne changez pas, la jalousie de votre femme mérite bien que vous développiez de l’agoraphobie pour ne pas l’inquiéter avec des sorties futiles ! »

« Continuez à vous jeter dans les escaliers, car tant que vous êtes la malade, vous protégez votre maman de sa peur de votre autonomisation, je pense que vous avez raison il est mieux de vouer toute sa vie à son parent ! »

 « Cher enfant, combien te payent tes parents pour chaque caprice les distrayant de leur dispute ? »

Le thérapeute favorise les temps d’intensité émotionnelle

Le symptôme porte la trace d’un contrôle et d’un refoulement excessif. Il doit alors se combattre en encourageant un lâcher-prise sur les émotions signifiantes traversant l’entretien. Pour cela, il faut repérer les épisodes narratifs de la séance particulièrement émouvants pour le consultant. Un panel de questions peuvent être posées sur cette thématique sensible afin de s’y attarder et de créer un déploiement de l’émotion en cours d’émergence. Il peut être demandé de détailler la scène interactive de l’évènement éprouvant, les affects ressentis à ce moment singulier. Le thérapeute aide le consultant à prendre conscience de l’impact émotionnel de certaines scènes durant les remémorations traumatiques.

Le thérapeute peut également favoriser les temps d’intensité affective en utilisant la métaphore « du petit enfant intérieur ». Il encourage un dialogue entre l’adulte souffrant et la part infantile résonant en lui. Cette confrontation est importante afin de transformer le rapport entre ces deux facettes identitaires trop souvent clivées. Aider le patient à écouter, à comprendre, à valoriser celui qu’il a été enfant, est opérant. Sans cette reconnaissance de cette interinfluence des deux systèmes (adulte/enfant), l’être immature, frustré et non entendu, n’aura de cesse de s’exprimer et de parasiter son chemin d’adulte.

Le thérapeute accepte et contient les régressions nécessaires à l’élaboration

Le souffrant, sur les sentiers de l’avancement, est soumis à la complexité des forces régressives. La guérison implique le démantèlement d’une posture d’indifférenciation campée. Ce remaniement nécessite de profondes transformations. Il induit donc des résistances au changement de la même ampleur. Le bruit de la douleur et la contrainte éprouvante de son éradication oblige le souffrant à traverser des temps de régressions signifiants. Le thérapeute ne doit pas être surpris de ces épisodes chaotiques et impressionnants parcourant la destructuration d’une problématique rigide. Il doit assurer la constance d’un cadre sécurisant, solide et contenant dans lequel peut se réaliser ce travail psychique intense. Sans cette capacité du soignant à garantir un cadre résistant à toute épreuve, la contenance d’un premier mouvement régressif, nécessaire à l’engagement dans un processus secondaire de transformation, risque d’être entravé. Il faut par exemple savoir  contenir, sans réprimer, des mouvements agressifs excessifs durant les premiers temps d’apprentissage maladroit d’une affirmation positive.

La suite la semaine prochaine (Partie 3)

Pour relire la première partie de cet article :

http://adeline-gardinier.blogspot.fr/2014/06/la-puissance-therapeutique-des.html

La puissance thérapeutique des narrations paradoxales et systémiques (Partie 1)

Retrouvez mon article : « La puissance thérapeutique des narrations paradoxales et systémiques » dans la revue « le journal des psychologues (Adeline Gardinier/Mai 2014).

Depuis quinze ans, l’échange thérapeutique avec des personnes en situation de crise se révèle d’une grande richesse. Il est né de ces rencontres singulières et authentiques une technique d’intervention active pertinente dans ses effets cliniques. « L’interprétation paradoxale » se présente ainsi comme un outil de lecture opérant de l’histoire du souffrant. Les regards systémiques, paradoxaux et analytiques se combinent dans un mouvement synchronique et intégratif afin d’offrir une narration constructive de la problématique rencontrée. La nature de ces rencontres est complètement modelée par le raisonnement systémique. En effet, chaque pan de l’histoire du sujet est réfléchi selon la place que celui-ci tient dans ses systèmes. Les récits proposés au consultant sont alors une restitution du sens à donner à son vécu et à ses symptômes sous l’angle de cette approche contextuelle.

Le sens du symptôme dans un système

Schématiquement, un système est un ensemble d’éléments en interaction ayant un but commun. Un système ouvert échange de l’information et de l’énergie avec l’extérieur. Il communique donc avec d’autres systèmes. Ainsi, l’homme, la famille ou un groupe peuvent être considérés comme

des systèmes ouverts en interdépendance avec d’autres organisations, elles-mêmes, structurées selon des codes précis. Un système ouvert est donc soumis aux influences externes et internes dans son fonctionnement. Il réagit aux perturbations diverses. Selon ses propriétés homèostasiques  (d’auto-conservation), cette unité systémique a tendance à rechercher son point d’équilibre antérieur lorsqu’elle est mise en branle par l’introduction de stimuli nouveaux en son sein.

Toutefois, un système fonctionnel et souple est un système capable de réorientation progressive, vers de nouveaux repères, lorsque des mouvements périphériques le nécessitent. Il doit être capable de rétablir son équilibre, de modifier sa structure en fonction des phénomènes qui l’influencent tout en maintenant son identité dans des objectifs communs.

Dans la pensée systémique, le symptôme apparait dans des systèmes rigides. Ces organisations sont caractérisées par leur incapacité à intégrer les ajustements nécessaires à l’introduction des nouvelles données l’impactant. Elles maintiennent les mêmes codes, le même point d’équilibre quel que soit les changements bousculant son fonctionnement.

Le trouble du souffrant est alors appréhendé, dans une double valence contradictoire. Il est, à la fois, un appel au changement mais également, dans un mouvement opposé, une résistance au changement. Ce paradoxe met en lumière toute la complexité  du sens à donner à la souffrance à chaque temps de l’histoire du patient. Le symptôme doit être systématiquement décodé dans ses deux dimensions antagonistes afin de comprendre la manière dont il trahit le milieu rigide dans lequel il s’inscrit.

Par exemple, la chute hystérique d’une adolescence dans les escaliers peut traduire le besoin signifiant d’émancipation face à une famille close sur elle-même ( le symptôme dans une fonction d’appel au changement). Dans un même mouvement, ce passage à l’acte met en relief un comportement désadapté de la jeune fille la stigmatisant et la freinant dans ses possibilités d’autonomisation (le symptôme une fonction de régulateur homéostasique des anciens repères du système).

La place du patient dans un système

La souffrance du patient est donc le résultat d’une tension interne signifiante car condensant les stress de son système. Le sujet, dans ses symptômes, porte les dysfonctionnements des siens. En raison de peurs refoulés, lointaines voire intergénérationnels, son groupe a établi des représentations figées sur la manière dont il doit fonctionner. Ces croyances inébranlables sont donc destinées à se protéger de traumatismes anciens afin de ne pas les revivre.

Par exemple, une famille, traversée au fil des générations par des événements à connotation culpabilisante et honteuse, peut développer un mythe de la perfection et du faire paraitre pour se désaliéner de ce passé douloureux.

Il va construire des valeurs rigides à par de  cette image symbolique qui le définit. Ces repères identitaires sont donc handicapants car ils ne sont pas malléables. Ils ne se modulent pas en fonction des divers mouvements vécus par le système. Ainsi, les résonances émotionnelles, trace d’un passé indicible, paralyse le groupe dans ses possibilités d’ajustement. Elles entravent toute modification pertinente des codes sur lesquels repose l’identité du système. Cette incapacité à faire évoluer sa définition, en fonction des influences qui la traversent, engendrent un cumul des tensions en son sein. En effet, les inadaptations croissantes sont sources d’une mobilisation d’énergies coûteuses afin de les camoufler ou d’assumer leurs conséquences.

Le patient désigné est le membre présentant les fonctions de réceptacle de ce stress d’inadaptation groupal. Il présente les attributs de l’implication relationnelle excessive et de la captation entière des émotions frustrantes externes.  Si le symptôme trahit cette générosité à porter les rigidités d’autrui, il s’agit alors de redistribuer les responsabilités à l’intérieur du système.

Par exemple, l’enfant développant des symptômes peut, de cette manière, éloigner ses parents d’un conflit conjugal naissant. Il les distrait de leurs désaccords en concentrant leurs attentions sur ses douleurs. Le stress est condensé sur ses maux et non plus à l’endroit des dysfonctionnements du couple.

Le patient est ainsi le membre le moins différencié du groupe. Rappelons que plus une personne est différenciée, plus elle est capable d’être elle-même tout en restant engagé dans ses relations proches. Le souffrant sacrifie ses choix personnels afin de répondre à un but identitaire collectif. Il est celui qui dispose de la moins grande autonomie émotionnelle et psychique puisque sa principale fonction est de camoufler les fragilités de ses proches.

Guérir dans une désaliénation de son système

Dans la logique systémique, l’amélioration des troubles doit passer par un désengagement du patient de son rôle sacrificiel. Il doit acquérir une délimitation suffisante de son espace personnel moins perméable aux tensions de son système. Ce remaniement de sa place, au sein de son groupe, nécessite alors qu’il soit capable de discerner ses propres manques de ceux de ses proches. La différenciation de soi implique, en effet, le traitement adapté des situations rencontrées sans parasitage des émotions et des dysfonctionnements externes. Le patient peut seulement dénouer les conflits lui appartenant. Il doit ainsi circonscrire ses fragilités et les élaborer. Il est également essentiel qu’il repère et restitue aux membres de son système leurs failles respectives. Cette clarification des rôles et des responsabilités, dans l’organisation groupale, permet que les problématiques soient réglées au bon endroit. La confusion des attributions  de place conduit sinon à une inadaptation croissante au sein de l’unité. Si le souffrant ne reconnait pas ses incomplétudes, il les projette ailleurs et il ne les élabore jamais. S’il prend à son compte les problèmes d’autrui, il entrave la nécessaire confrontation du véritable impliqué avec ce qui lui appartient. Il empêche alors la résolution d’un manque ne pouvant être comblé que par la personne concernée. L’approche systémique met ainsi en relief l’importance d’une répartition cohérente des énergies au sein du système. Le patient, dans un travail thérapeutique, s’applique à déployer ses forces évolutives à l’endroit de ses insuffisances et il veille à ne pas les concentrer ailleurs. Chaque membre du groupe doit mobiliser ses propres dépenses énergétiques afin de se défaire d’inadaptation personnelle.

La redistribution opérante du stress, au sein du système, oblige à une remise en mouvement adaptative. Le patient est dégagé d’une surcharge anxiogène et donc des symptômes la révélant. Bien sûr, l’intégration de cette logique spatiale systémique doit être clairement explicité au souffrant afin qu’il abandonne ses fonctions de condensateur de stress. Il faut jouer sur sa grande générosité et sensibilité pour lui faire accepter que le bien-être, des siens et de lui-même, passe par une meilleure différenciation de chacun. La gestion des tensions doit se dérouler au bon endroit. Elle implique donc du souffrant une non intervention sur différents registres relationnels. Elle oblige à un apprentissage de fonctions moins enchevêtrées au groupe d’appartenance. Le souffrant est confrontée à ses peurs de changement mais également à celles de son système. Il a cette double mission de maitrise émotionnelle. A savoir, il doit dépasser ses phobies et il doit témoigner à son système la permanence de son attachement affectif. Cette stabilité relationnelle est difficile face aux attaques des siens pour entraver le processus de transformation qu’il a induit laborieusement. Cependant, il est important d’aider le consultant à maintenir le lien avec son système pour contenir les angoisses d’éclatement identitaire groupale. Celles-ci sont particulièrement intenses depuis l’amorce d’une dynamique nouvelle chez le souffrant. La réassurance dans une cohésion préservée, malgré les nouvelles données entrantes, permettra à l’ensemble des membres d’accepter plus rapidement la restructuration de leur système. 

La suite la semaine prochaine (partie 2) ....

Interview dans la revue du Cercle Psy

« Dans une perspective systémique, le patient porte le stress de son groupe, tout en le niant. C’est une position sacrificielle, dont il faut le désengager progressivement », recommande la psychologue clinicienne Adeline Gardinier, dans son ouvrage Aider le patient à sortir de la crise : une méthode psychothérapeutique. Le patient est un soignant qui s’ignore (De Boeck, 2013).

Prescrire le symptôme pour mieux s’en débarrasser lui semble une démarche parfois nécessaire, mais insuffisante sans un long travail pédagogique. « Pour moi, le symptôme est le début de l’avancement : chaque patient a instinctivement tenté de mettre en place la bonne solution, mais s’est arrêté, parce que le symptôme ou le discours des soignants l’ont déstabilisé. » Il faut donc expliquer en quoi le symptôme n’est pas mauvais en soi, le valoriser et le décrypter. « Si on n’explique pas en quoi le symptôme peut l’aider, le sujet peut ne pas se sentir entendu. »

Adeline Gardinier travaille donc avec ses patients à ce qu’elle appelle un « récit paradoxal », c’est-à-dire un long travail d’élaboration qui va de pair avec l’instauration du lien thérapeutique. « On propose au patient une représentation de la systémique qu’il puisse comprendre. Les deux dimensions constructrices du trouble lui sont présentées. D’une part, le symptôme permettrait la construction d’interactions plus adaptées. D’autre part, il éviterait des changements trop rapides et donc trop chaotiques. »

La compréhension et l’acceptation du symptôme entraînent, selon Adeline Gardinier, sa recrudescence provisoire, et donc une première phase d’aggravation que les soignants doivent contenir. C’est ce nouveau mode d’expression du symptôme qui doit paradoxalement aboutir à l’amélioration du patient.